{"countAll":0,"orderType":null,"readLevel":"0","lyTopicReq":{"id":"1932","isDel":0,"createAt":0,"createBy":null,"createName":null,"updateAt":0,"updateBy":null,"updateName":null,"userId":null,"title":null,"content":null,"barId":"1932","topicTypeId":null,"topicThemeId":"1029","readLevel":0,"files":null,"clickNoLikeCount":0,"clickLikeCount":0,"clickCount":0,"score":0,"partCount":0,"replayCount":0,"publishStatus":0,"publishTime":0,"isCream":null,"canReply":0,"shareUrl":null,"foodCouponVal":0,"emailNotice":0,"permission":0,"zlyShare":0,"status":0,"sort":0,"highlight":0,"highlightEffectTime":0,"digest":0,"digestEffectTime":0,"top":0,"topEffectTime":0,"closed":0,"stamp":0,"icon":0,"bgcolor":null,"fontcolor":null,"favtimes":0,"isAdopt":0,"adoptId":null,"sortDate":0,"metaSearch":null,"rn":null},"lyBarModerators":{"list":[],"list4Map":null,"pageBegin":0,"pageSize":8,"pageNumber":0,"totalPage":0,"totalRow":0},"metaSearch":{"description":"为您提供:消化道出血的症状_下消化道出血伴随症状等相关信息，让病友在便捷的求医路上不花一分冤枉钱。","keywords":"消化道出血的症状_下消化道出血伴随症状","title":"消化道出血的症状_下消化道出血伴随症状","channels":null},"data":{"list":[{"id":"3881","isDel":0,"createAt":1486364355413,"createBy":"6aad1b12ea7211e6a61c00163e04584d","createName":"茉莉花","updateAt":0,"updateBy":null,"updateName":null,"userId":"6aad1b12ea7211e6a61c00163e04584d","title":"消化道出血都有什么症状","content":"

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（一）上消化道大量出血的早期识别 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。 　　上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。 　　（二）出血量的估计 上消化道出血量达到约20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应。当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输箅3000ml才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天。如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。 　　对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。 　　（三）出血的病因和部位的诊断 　　1.病史与体征 消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。 　　2.特殊诊断方法 近年来道出血的临床研究有了很大的进展，除沿用传统方法一-X线钡餐或久灌检查之外，内镜检查已普遍应用，在诊断基础上又发展了血治疗。 　　(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 　　(2)内镜检查 　　(3)血管造影 　　(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。 　　消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。 　　（一）出血方式 急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部们在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在止胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空间回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 　　（二）失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。 　　在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。 　　（三）氮质血症 可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮 质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。 　　（四）发热  大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。 　　（五）出血后的代偿功能  当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量几茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。

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一.消化道出血的分类:


一般以Treitz韧带为界，将消化道出血分成上消化道出血和下消化道出血，前者包括食管、胃、十二指肠和胆/胰等病变引起的出血，后者包括小肠、结直肠等疾病引起的出血。这一分类的优点是呕血可作为上消化道出血的表现，从而缩小检查范围。


随着内镜检查技术的进步，消化道出血按内镜检查可到达部位进行分类已成为可能，据此可将消化道出血分成上、中和下消化道出血。胃镜检查可窥视至十二指肠壶腹，其近端出血属上消化道出血；壶腹至末端回肠应用胶囊内镜和（或）双气囊小肠镜检查窥视最佳，该肠段出血属中消化道出血结肠镜检查可窥视全部结直肠，该肠段出血属下消化道出血。这一分类不再将小肠作为下消化道，而是进一步细分为中消化道。其意义在于不明原因消化道出血的病变部位多位于小肠，即中消化道，这一分类便于不明原因消化道出血临床处理的描述和相关资料的对比，因而更显合理。但在泛指消化道出血时，还是保留了前一种分类方法，即上消化道出血和下消化道出血。为了逻辑描述消化道出血的全貌，一般将消化道出血的内容分为上消化道出血、下消化道出血和不明原因消化道出血（包括上、中、下消化道出血）三部分。


不明原因消化道出血是指常规内镜检查（胃镜、结肠镜检查）和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。该定义曾一度被修改为常规内镜检查（胃镜、结肠镜检查）未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。根据出血的显性和隐性特性，可分为不明原因-隐性出血和不明原因-显性出血两大类。不明原因消化道出血约占消化道出血的5%-10%，其病因诊断和处理曾是消化界临床医师面临的挑战之一，近年来随着胶囊内镜、双气囊小肠镜等新一代小肠镜的问世和应用，其诊治水平有了很大提高。


一般将新近发生的显性出血称为急性消化道出血；反复发生的黑便或隐性出血称为慢性消化道出血。一次出血量超过800-1000mL称为消化道大出血。


二.消化道出血的表现:


消化道出血有下列5种表现方式：①呕血：呕吐红色血液或咖啡样物；②黑便：黑色柏油样便；③便血：直肠排出鲜红色或暗红色血液；④隐性消化道出血：粪便隐血试验阳性，可伴有或不伴有缺铁性贫血；⑤仅有血液丢失或贫血症状：头晕、晕厥、心绞痛或呼吸困难等。这些表现可单独或合并存在。一般将呕血、便血和黑便定义为显性，粪便隐血试验阳性定义为隐性出血。

 


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消化道出血病因中，无论是上消化道或下消化道，成人或小儿，经常规的x线钡剂造影、胃镜、肠镜等检查，一时得不到确诊，均称为潜源性。但通过全面收集病史，详细的体格检查，密切观察病情变化，必要时运用有关辅助手段，潜源性出血亦可查明其病因。国内外学者报道，不明原因消化道出血占5%～10%。

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　　临床表现以呕血、黑便和继发性失血性休克为特征。取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，也与患者的年龄、心肾功能等全身情况有关。

　　1，呕血、黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血的特征性临床表现。上消化道急性大量出血多表现为呕血。如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。少量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道内停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为黯红色;左半结肠及直肠出血时。粪便颜色为鲜红色。

　　2.失血性周围循环衰竭 消化道出血因失血量过大、出血速度过快、出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑朦或晕厥;皮肤灰白、湿冷;按甲床呈现苍白，且经久不能恢复;静脉充盈差，体表静脉瘪陷;脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克;同时，可进一步出现精神萎靡、烦躁不安甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官功能低下，加之常有慢性疾病，即使出血量不大，也可引发多器官衰竭，导致死亡。

　　3.贫血 慢性消化道出血可能仅在常规检查时发现有原因不明的缺铁性贫血，常为消化道肿瘤的首发症状。较严重的慢性消化道出血可出现贫血相关临床症状，如疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤黏膜、甲床苍白等。急性大出血后早期，因为有周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞、血细胞压积的数值可无变化;此后，大量组织液渗入血管内补充失去的血浆容量，血红蛋白、红细胞、血细胞压积因稀释而数值降低，这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成。失血会刺激造血系统，骨髓细胞增殖活跃，外周血网织红细胞增多。

　　4.氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低。致氮质贮留。在纠正低血压、低血容量后，血中氮质可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重、持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血加重了原有肾病的肾脏损害，临床上会出现少尿或无尿。

　　5.发热 大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，持续数日至1星期。发热的原因口可能是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血红蛋白分解吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。


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　　食管癌术后上消化道出血是食管癌手术后的严重并发症之一，死亡率很高，但目前国内外文献报道不多。现就食管癌术后围手术恢复期上消化道出血的原因分析如下： 
　　1 吻合器或闭合器使用不当导致的吻合口或残胃小弯闭合端出血 
　　这种情况的出血多为早期的急性出血，比较容易发现，但前提是必须保证胃肠减压管引流通畅。如果没有短期出现大出血导致血压下降的情况，通过给予输血、补液，止血药和洛赛克静脉应用，经胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水间断灌洗胃腔等保守治疗多数可以治愈，保守治疗期间一定要密切观察血压和胃肠减压量，监测血红蛋白和红细胞压积，并做好手术准备，保守治疗6～8 h后效果不佳者，提示有小血管活动性出血，应行急诊手术，手术宜采取原切口，拆开已闭合的胃小弯残端。对于吻合口出血部位采取经吻合口外全层间断缝合几针达到止血目的即可，闭合胃小弯残端主张手工缝合，以免应用闭合器再次钉破血管。多数专家不主张一经发现上消化道出血，积极采取手术的态度，因为再次手术不仅增加患者负担，也增加感染和吻合口瘘的机会。 
　　原因：1、胃和食管血供丰富而且食管可能存在静脉曲张。手术者激发吻合器手柄时用力不当，钛钉回弯脚未紧扣到位未形成B型而形成Ⅱ型，不能嵌闭1mm直径内的动脉，或吻合器钛钉正好定在血管上，部分血管未完全闭合导致出血。2、术者使用吻合器时对安全窗调节不当，吻合器挤压过紧，可能发生钛钉缝闭过紧，组织被压榨或被切割，而过松时吻合口粘膜回流血管未被有效嵌闭也会导致术后出血。3、组织嵌顿在吻合口周围，导致吻合口不牢固或较大的血管从缝合钉间隙绕行未闭合而导致出血。 
　　预防：1、器械吻合前常规检查钛钉是否完整，底座垫圈是否漏装或反装，完全窗调节是否合适。2、吻合完毕后常规检查吻合口内粘膜对合情况及腔外缝钉排列完整性，吻合口近端、食管腔内远端、胃腔加全层缝合一周即可达到止血效果，也可弥补组织对合不严形成的缺陷。3、吻合完毕后有必要在吻合口外四周特别是靠近大小弯血管弓�区寻找发现进入吻合口的较大血管支，该血管很有可能进入胃粘膜而未被钛钉嵌闭紧引起出血，针对该血管缝合两针可达到止血效果。 
　　再次剖胸止血指征：1、胃管内持续有大量的血性液体引流出，每小时大于150ml，特别是引流液体颜色为鲜红色，经保守治疗无效时，应考虑为小动脉出血，不易止血。2、胃管内液体引流量少或无液体引流，但患者为急性失血表现，并且不能以胸管的引流量来解释3、X线胸片检查显示胸腔胃影明显增大时。 
　　2 应激性溃疡出血 
　　应激性溃疡曾被命名为出血性胃炎，表现为机体应激性胃十二指肠粘膜充血水肿、糜烂、坏死或溃疡和上消化道出血糜烂性胃炎等，其原因一般是机体遭受严重创伤、感染、外科手术或某些药物等因素导致，约占上消化道出血的5-10%。应激性溃疡好发于术后 3～10 d，原因目前不十分清楚，多发生于严重的创伤、低氧血症和重度全身感染情况下，主要症状为呕血和黑便，很少有腹痛症状。行胃镜检查可以确诊，镜下主要表现为胃黏膜广泛性糜烂、出血。 
　　食管癌术后应激性溃疡治疗困难，死亡率高， 与多种因素有关，分析其原因：1、食管癌发现时多为中晚期肿瘤，患者平均年龄大，全身营养状况差。2、多数患者有吸烟史，损害肺功能，剖胸术后对肺功能影响大，容易导致术后肺感染，引起呼吸功能不全。3、手术创伤大，时间长，出血多，术中长时间低血压， 机体迷走中枢兴奋，活动增强，导致胃粘膜血流量减少，胃粘膜缺血、缺氧。4、手术中分离胃脾及胃结肠韧带时术者对胃壁的不正确牵拉，导致胃粘膜损伤。5、术后留置胃管、十二指肠营养管，反复摩擦、机械性损伤胃粘膜。6、精神高度紧张，尤其是内向型患者不能接受自己患癌症的事实，长期精神高度紧张。 
　　3 吻合口附近新出现的急性溃疡 
　　术后 3 d以后出现的上消化道出血更多见于吻合口附近新出现的急性溃疡，其发病机制目前尚不清楚。新出现的急性溃疡，其发病机制 目前尚不清楚可能与以下因素 有关：（1）食管贲门癌术后由于胃窦 、幽门 及十二指肠移行性复合运动波的不协调 运动，部分患者尚可发生胃排空障碍。导致胃内胃酸浓积（2）由于术中迷走神经被切断，术后胃蠕动减弱及食物在胃窦部滞留.刺激 G细胞分泌胃泌素.促进胃酸分泌而引起胃溃疡。胃内黏液分泌减少，黏液一碳酸氢盐屏障受损 .胃游离后血供减少，胃黏膜上皮细胞的更新能力减弱 以及黏膜对有害物质 的清除能 力减弱，这些均可导致胃黏膜屏障的损害（3）情绪应激。临床都表现为呕血和黑便，常常较早期就出现黑便 ，而这一症状往往术后被胸外科医生所忽视，小的溃疡面刚形成初期的少量出血，也可能被肠内营养所掩盖，当溃疡面逐渐增大。当出血量增加，出现明显的呕血症状时，胸外科医生才引起足够的重视，胃镜仍是最好的检查方法，但发现时间越晚、溃疡面越大，治疗起来越困难，通过胃镜电灼出血点和喷入凝血酶，并联合禁食、胃肠减压、去甲肾上腺素冰盐水灌洗、静脉应用止血药和洛赛克灯保守治疗往往难以奏效。于术后7―15天发现的溃疡，往往面积较大，呕血症状明显，保守治疗不佳，再次手术治疗危险性很大，病死率极高。 
　　4 吻合口胸主动脉瘘 
　　吻合口胸主动脉瘘往往先有吻合口瘘的表现，较晚出现胸主动脉瘘，关键在于防止吻合口瘘。也可见于吻合口处钛钉随着胸主动脉的搏动持续摩擦胸主动脉外膜，逐渐形成主动脉夹层动脉瘤，一旦破溃出血，可迅速导致死亡。预防措施可以在分离胃脾韧带或胃结肠韧带时留下部分网膜，吻合完毕后用事先留好的网膜隔离吻合口与胸主动脉之间，减少术后吻合口胸主动脉瘘的发生几率。同时术后常规应用抑酸剂，减少食管胃消化性溃疡穿孔，也是预防吻合口胸主动脉瘘的关键。

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