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食管癌术后早期上消化道出血的原因

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茉莉花
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电梯直达确定 发表于2017-02-06

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  食管癌术后上消化道出血是食管癌手术后的严重并发症之一,死亡率很高,但目前国内外文献报道不多。现就食管癌术后围手术恢复期上消化道出血的原因分析如下: 
  1 吻合器或闭合器使用不当导致的吻合口或残胃小弯闭合端出血 
  这种情况的出血多为早期的急性出血,比较容易发现,但前提是必须保证胃肠减压管引流通畅。如果没有短期出现大出血导致血压下降的情况,通过给予输血、补液,止血药和洛赛克静脉应用,经胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水间断灌洗胃腔等保守治疗多数可以治愈,保守治疗期间一定要密切观察血压和胃肠减压量,监测血红蛋白和红细胞压积,并做好手术准备,保守治疗6~8 h后效果不佳者,提示有小血管活动性出血,应行急诊手术,手术宜采取原切口,拆开已闭合的胃小弯残端。对于吻合口出血部位采取经吻合口外全层间断缝合几针达到止血目的即可,闭合胃小弯残端主张手工缝合,以免应用闭合器再次钉破血管。多数专家不主张一经发现上消化道出血,积极采取手术的态度,因为再次手术不仅增加患者负担,也增加感染和吻合口瘘的机会。 
  原因:1、胃和食管血供丰富而且食管可能存在静脉曲张。手术者激发吻合器手柄时用力不当,钛钉回弯脚未紧扣到位未形成B型而形成Ⅱ型,不能嵌闭1mm直径内的动脉,或吻合器钛钉正好定在血管上,部分血管未完全闭合导致出血。2、术者使用吻合器时对安全窗调节不当,吻合器挤压过紧,可能发生钛钉缝闭过紧,组织被压榨或被切割,而过松时吻合口粘膜回流血管未被有效嵌闭也会导致术后出血。3、组织嵌顿在吻合口周围,导致吻合口不牢固或较大的血管从缝合钉间隙绕行未闭合而导致出血。 
  预防:1、器械吻合前常规检查钛钉是否完整,底座垫圈是否漏装或反装,完全窗调节是否合适。2、吻合完毕后常规检查吻合口内粘膜对合情况及腔外缝钉排列完整性,吻合口近端、食管腔内远端、胃腔加全层缝合一周即可达到止血效果,也可弥补组织对合不严形成的缺陷。3、吻合完毕后有必要在吻合口外四周特别是靠近大小弯血管弓�区寻找发现进入吻合口的较大血管支,该血管很有可能进入胃粘膜而未被钛钉嵌闭紧引起出血,针对该血管缝合两针可达到止血效果。 
  再次剖胸止血指征:1、胃管内持续有大量的血性液体引流出,每小时大于150ml,特别是引流液体颜色为鲜红色,经保守治疗无效时,应考虑为小动脉出血,不易止血。2、胃管内液体引流量少或无液体引流,但患者为急性失血表现,并且不能以胸管的引流量来解释3、X线胸片检查显示胸腔胃影明显增大时。 
  2 应激性溃疡出血 
  应激性溃疡曾被命名为出血性胃炎,表现为机体应激性胃十二指肠粘膜充血水肿、糜烂、坏死或溃疡和上消化道出血糜烂性胃炎等,其原因一般是机体遭受严重创伤、感染、外科手术或某些药物等因素导致,约占上消化道出血的5-10%。应激性溃疡好发于术后 3~10 d,原因目前不十分清楚,多发生于严重的创伤、低氧血症和重度全身感染情况下,主要症状为呕血和黑便,很少有腹痛症状。行胃镜检查可以确诊,镜下主要表现为胃黏膜广泛性糜烂、出血。 
  食管癌术后应激性溃疡治疗困难,死亡率高, 与多种因素有关,分析其原因:1、食管癌发现时多为中晚期肿瘤,患者平均年龄大,全身营养状况差。2、多数患者有吸烟史,损害肺功能,剖胸术后对肺功能影响大,容易导致术后肺感染,引起呼吸功能不全。3、手术创伤大,时间长,出血多,术中长时间低血压, 机体迷走中枢兴奋,活动增强,导致胃粘膜血流量减少,胃粘膜缺血、缺氧。4、手术中分离胃脾及胃结肠韧带时术者对胃壁的不正确牵拉,导致胃粘膜损伤。5、术后留置胃管、十二指肠营养管,反复摩擦、机械性损伤胃粘膜。6、精神高度紧张,尤其是内向型患者不能接受自己患癌症的事实,长期精神高度紧张。 
  3 吻合口附近新出现的急性溃疡 
  术后 3 d以后出现的上消化道出血更多见于吻合口附近新出现的急性溃疡,其发病机制目前尚不清楚。新出现的急性溃疡,其发病机制 目前尚不清楚可能与以下因素 有关:(1)食管贲门癌术后由于胃窦 、幽门 及十二指肠移行性复合运动波的不协调 运动,部分患者尚可发生胃排空障碍。导致胃内胃酸浓积(2)由于术中迷走神经被切断,术后胃蠕动减弱及食物在胃窦部滞留.刺激 G细胞分泌胃泌素.促进胃酸分泌而引起胃溃疡。胃内黏液分泌减少,黏液一碳酸氢盐屏障受损 .胃游离后血供减少,胃黏膜上皮细胞的更新能力减弱 以及黏膜对有害物质 的清除能 力减弱,这些均可导致胃黏膜屏障的损害(3)情绪应激。临床都表现为呕血和黑便,常常较早期就出现黑便 ,而这一症状往往术后被胸外科医生所忽视,小的溃疡面刚形成初期的少量出血,也可能被肠内营养所掩盖,当溃疡面逐渐增大。当出血量增加,出现明显的呕血症状时,胸外科医生才引起足够的重视,胃镜仍是最好的检查方法,但发现时间越晚、溃疡面越大,治疗起来越困难,通过胃镜电灼出血点和喷入凝血酶,并联合禁食、胃肠减压、去甲肾上腺素冰盐水灌洗、静脉应用止血药和洛赛克灯保守治疗往往难以奏效。于术后7―15天发现的溃疡,往往面积较大,呕血症状明显,保守治疗不佳,再次手术治疗危险性很大,病死率极高。 
  4 吻合口胸主动脉瘘 
  吻合口胸主动脉瘘往往先有吻合口瘘的表现,较晚出现胸主动脉瘘,关键在于防止吻合口瘘。也可见于吻合口处钛钉随着胸主动脉的搏动持续摩擦胸主动脉外膜,逐渐形成主动脉夹层动脉瘤,一旦破溃出血,可迅速导致死亡。预防措施可以在分离胃脾韧带或胃结肠韧带时留下部分网膜,吻合完毕后用事先留好的网膜隔离吻合口与胸主动脉之间,减少术后吻合口胸主动脉瘘的发生几率。同时术后常规应用抑酸剂,减少食管胃消化性溃疡穿孔,也是预防吻合口胸主动脉瘘的关键。

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